Chestionar Medical – Hope&Care

Numele Pacientului *

Email *

Numar Telefon: *

Ce varsta aveti? *

Aveti antecedente de afectiuni cardiace precum boala coronariana, insuficienta cardiaca congestiva, ritm iregular, palpitatii, boala cardiaca valvulara, operatie la inima sau infarct miocardic? *

Aveti antecedente de afectiuni trombocitare sau tulburari de sangerare, hemoragii anormale, echimoze, ulceratii, cheaguri de sange sau luati medicamente de subtiere a sangelui? *

Aveti antecedente de afectiuni renale precum functionare anormala a rinichilor, insuficienta renala sau dializa? *

Aveti antecedente de anevrism cerebral sau operatii pe creier? *

Ati suferit recent de ameteli, amorteala sau furnicaturi, modificari de vedere/vorbire sau dureri de cap severe, aparute brusc sau asociate cu varsaturi sau cu tulburari de vedere, sau diferite de durerile de cap anterioare? *

Ati suferit de dureri abdominale sau toracice, tulburari de respiratie, inflamarea membrelor inferioare, febra sau ati vomitat sange sau ati observat sange la scaun? *

Faceti analize in prezent pt sau ca suferiti de vreo boala autoimuna (precum Scleroza Multipla) sau afectiuni neurologice, inclusiv epilepsie? *

Sunteti in prezent sub tratament pentru cancer sau va vede un specialist in urma diagnosticarii cu cancer? Daca raspunsul este DA, va rugam sa specificati in ultima rubrica ce tratament urmati. *

Suferiti de afectiuni ale plamanilor? *

Sunteti diabetic? *

Ati suferit recent raniri sau traumatisme? *

Vi s-a spus vreodata ca sub nici o forma nu trebuie sa vi se administreze fluide intravenos? *

Ati suferit recent de sete excesia, senzatie de foame excesiva sau urinare frecventa? *

Ati avut vreodata o reactie alergica sau adversa la vitamine? *

Ati avut vreodata o reactie alergica la antibiotice pe baza de sulfamide? *

Ati avut vreodata o reactie alergica sau adversa la Lidocaina? *

Sunteti sau este posibil sa fiti insarcinata? *

In prezent alaptati? *

Daca suferiti de alte alergii decat cele enumerate in intrebarile de mai sus, va rugam sa raspundeti cu da aici si sa ne furnizati detalii in casuta cu comentarii de mai jos ? *

Suferiti de alte simptome medicale /afectiuni ce nu sunt enumerate mai sus? *

Daca ati raspuns cu da la oricare din intrebarile de mai sus, va rugam sa detaliati mai jos.

Name